Les fistules obstétricales, l’autre défi de la Casamance
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Les fistules obstétricales, l’autre défi de la Casamance

Par Mohamed Tidiane Ndiaye (APS)

Ziguinchor, 5 nov (APS) - La persistance de pratiques comme l’excision, ajoutée aux conséquences du conflit armé en Casamance, en termes de dissolution du tissu social et de destruction du système sanitaire, ont permis à des maladies comme la fistule obstétricale de s’installer ou de gagner du terrain dans le sud du Sénégal.
 
Une problématique sensible, liée au genre et renvoyant aux enjeux d’une humanité profonde et complète, vient ainsi se greffer à toutes les réflexions et tentatives visant à faire sortir cette région de sa situation particulière provoquée par un conflit de plus de 30 ans, avec son lot de morts, de blessés et de déplacés.
 
Une matinée d’octobre à l’hôpital de la Paix, l’un des principaux établissements de santé de Ziguinchor, au cœur du quartier populaire de Boucotte, dans la capitale sud du Sénégal. Dans les couloirs menant aux services de l’hôpital, bondés de monde, patients et accompagnants se confondent dans un silence encore plus impressionnant que la vue de la foule en attente de soins. Seuls les va-et-vient du personnel sanitaire se transforment en un bruit à peine perceptible.
 
Au milieu de la foule, trois femmes sur une chaise de fortune devant le service de chirurgie : elles partagent la douleur et la honte de vivre avec la fistule obstétricale, même si rien ne le laisse penser à première vue.
 
Fatou Lamarana Diallo, l’une de ces trois malades, vient de Kolda, à près de 200 kilomètres de Ziguinchor. 
 
En position inclinée, la main sous le menton, le regard fixe pendant un bon moment vers une seule direction, cette femme de taille courte et de teint clair semble perdue, abandonnée et seule dans son combat contre la fistule.
 
Le foulard qui lui tombe de temps en temps de la tête sur l’épaule met en valeur ses grandes tresses bouclées dans un enchevêtrement de mèches et lui donne une allure coquette. Ses habits neufs tendent à confirmer cette première impression.
 
Fatou Lamarana Diallo, en attente de l’opération chirurgicale imminente qui va réparer son appareil vaginal, semble pourtant bien éloignée de telles préoccupations. Une attente dramatique pour les prochaines heures qui vont s’avérer cruciales pour cette fille âgée de 18 ans seulement.
 
‘’Cette maladie me pèse lourdement. Je ne sais plus à quoi ressemble ma vie. Mes urines sortent tout le temps sans que je ne m’en rende compte. La vessie s’est brisée. Je ne sais pas pourquoi. Les gens me fuient’’, raconte-t-elle dans un wolof approximatif. 
 
‘’Seul mon grand frère vient à mon secours. Il gérait une boutique à Kolda. Mais avec mes frais d’ordonnance, il a fini par fermer boutique. Il conduit maintenant une moto-taxi. Il n’a plus grand-chose. Je suis laissée à moi-même’’, confie Mme Diallo, partagée entre la douleur et l’espoir d’une guérison portée par cette intervention chirurgicale qui l’attend. 
 
En cette matinée d’octobre, c’est un vrai ‘’camp de fistule’’ qui s’est installé dans les locaux de l’hôpital de la Paix. 
 
‘’Nous en organisons régulièrement à Ziguinchor. Tous les deux mois, nous sélectionnons quatre à cinq femmes pour procéder à des interventions chirurgicales’’, explique Marie Augustine Thiam, surveillante major au service de chirurgie de l’hôpital de la Paix.
 
        ‘’Maladie de la honte’’
 
Elle accroche sur un petit tableau une feuille blanche sur laquelle figure le nom des patientes à opérer, avant de les installer dans une salle, le temps de vérifier les effets personnels des malades, de leur parler pour les rassurer.
 
Un moment crucial dont profite la surveillante pour de petits gestes d’affection qui comptent tant dans ces moment de solitude extrême, qui font tant sentir le sentiment d’abandon.
 
‘’Les femmes porteuses de fistules ont besoin d’attention. Elles sont victimes de pas mal de stigmatisations. La fistule est appelée aussi la maladie de la honte’’, explique Mme Thiam avant d’évoquer l’ampleur que prend la pathologie dans le sud du Sénégal.
 
‘’Il y a une réelle ampleur de la maladie dans la zone. Nous recevons beaucoup de cas. Plus de 50% des patientes nous viennent de la Guinée-Bissau, de Sédhiou, mais surtout de la région de Kolda’’, confie la surveillante du service de chirurgie. 
 
Astou Diédhiou est aussi atteinte de fistule. Cette résidente de Kaffountine, une commune située à 105 kilomètres de Ziguinchor, semble gagnée par le voyage qu’elle vient de faire pour rejoindre Ziguinchor où une opération imminente l’attend.
 
Mme Diédhiou peut à peine s’asseoir sur son lit d’hôpital. De même, par pudeur, elle parle délicatement, difficilement, de sa souffrance. ‘’Cela m’est arrivé à la suite d’un accouchement difficile. C’était il y a moins d’un an. Je ne connaissais pas la maladie. Partout où je m’assieds, je laisse des urines. Les gens me fuient. Je me sens seule’’, confie-t-elle avant de s’affaler sur le lit, la voix tremblante.
 
Sa mère, Adama Diémé, qui l’accompagne à l’hôpital, continue l’entretien. ‘’Cette maladie a bouleversé la famille. Les soins sont onéreux. Son mari est un taximan établi en Gambie. Elle vit difficilement avec sa belle-famille. Après son opération, je vais la retenir chez moi à Ziguinchor’’, enchaîne la mère.
 
‘’L’achat de couches a crevé ma pension de veuve’’
 
‘’C’est moi qui achète les ordonnances, en plus de la prise en charge de ses propres enfants qui vivent chez moi. Tout ce que je gagne dans mon petit commerce est destiné à ses soins’’, raconte-t-elle.
 
Veuve et mère de plusieurs enfants, Adama Diémé fait de la guérison de sa fille une priorité. 
 
‘’Après le décès de mon mari, j’ai bénéficié d’une petite pension. Mais tous les jours, je dois acheter une couche grand format qui coute 1.000 francs CFA. Ce n’est pas tenable. Ces couches ont crevé ma pension de veuve’’, se désole Mme Diémé.
 
Quelques minutes après ces entretiens, Fatou Lamarana Diallo et Astou Diédhiou, en compagnie de deux autres patientes, sont admises au bloc opératoire. Leurs familles croisent les doigts. 
 
‘’Les spécialistes nous ont dit que la seule solution pour réparer l’appareil vaginal, c’est l’intervention chirurgicale’’, lance la mère d’Astou Diédhiou, le timbre de la voix empreinte d’espoir.
 
‘’Entre 90 et 95% des malades opérées de fistules se rétablissent’’, rassure le professeur Babacar Fall, l’un des deux chirurgiens chargés des opérations de la fistule à l’hôpital de la Paix.
 
Vêtus d’une blouse blanche assortie d’un pantalon vert, la tête couverte par un bonnet de mêmes couleurs, les deux chirurgiens se montrent méticuleux et minutieux dans leurs gestes et paroles, avant de s’éclipser au fond d’un couloir dont l’accès est interdit à toute personne étrangère.
 
Des préparatifs que suit avec beaucoup d’intérêt Gnima Faty, qui a subi récemment une opération chirurgicale sur les mêmes lieux pour guérir d’une fistule. Ses longues tresses, son visage jovial et sa mine avenante cachent pourtant mal ses douleurs.
 
‘’J’ai subi ici l’opération il y a quelques jours. Mais depuis avant-hier, je sens des douleurs. J’ai même eu une perte d’urine involontaire hier, alors que je pensais être sortie de l’auberge. J’ai peur de replonger’’, confie Gnima Faty, qui a quitté la cité balnéaire de Cap-Skirring, à 70 kilomètres de Ziguinchor, pour se faire consulter par un spécialiste.
 
Démunie, mère de six enfants dont deux décédés en cours d’accouchement, Gnima Faty vit un vrai calvaire. Elle tente le tout pour retrouver sa dignité. 
 
‘’Avant, je ne connaissais pas la maladie. J’étais bouleversée quand on m’a expliquée ce que c’était (…). J’ai contracté la maladie suite à un accouchement difficile’’, confie-elle avec une gestuelle qui en dit long sur sa douleur.
 
‘’Je suis restée des mois avant de pouvoir payer une ordonnance de 30.000 francs CFA’’
 
‘’Lors de mon dernier accouchement, j’ai été internée pendant quelques heures au poste de santé de Cap-Skirring. J’ai été ensuite transférée au centre de santé d’Oussouye, où j’ai vécu l’enfer sur la table d’accouchement. Quelques heures après, je suis encore transférée à Ziguinchor où des spécialistes ont tenté de me sauver avec mon enfant. C’était trop tard : l’enfant est mort dans le ventre. Et j’en suis sortie avec une salle fistule’’, poursuit Mme Faty.
 
‘’Je suis restée des mois avant de pouvoir payer une ordonnance de 30.000 francs CFA. Mon mari ne travaille presque pas. Il est âgé et est diminué. Il est engagé parfois dans des travaux de construction de bâtiments, mais ce n’est pas permanant. Il peut rester des mois sans travailler. C’est difficile’’, insiste cette femme qui ne compte que sur l’affection de son mari, son seul soutien.
 
Les pesanteurs sociétales, les préjugés et autres stigmatisations ‘’me donnent parfois envie de trouver refuge auprès de ma maman dans le Fouladou (appellation donnée à la région de Kolda), confie Gnima Faty, malgré tout reconnaissante envers son mari qui, selon elle, ‘’n’a rien’’. ‘’Il est tenaillé par la dépense quotidienne, les frais d’ordonnance et la prise en charge de nos enfants. Il ne m’a pas abandonnée. Il m’aide moralement.’’
 
‘’Parfois, c’est difficile de rester dans le foyer conjugal. Je supporte difficilement le regard des gens. C’est pourquoi je vais très souvent à Francounda (un village de la région de Kolda), auprès de ma maman’’, ajoute Gnima Faty dont la fistule n’est toujours pas guérie, malgré une récente opération chirurgicale.
 
Cette maladie qui ronge Gnima Faty et plusieurs autres femmes de la Casamance est présentée par les spécialistes comme une lésion liée en partie à un accouchement lent et difficile et entraînant une communication anormale entre le vagin et la vessie, ou entre le vagin et le rectum. D’où les appellations fistule vésico-vaginale ou fistule recto-vaginale. 
 
‘’La fistule est causée par un travail prolongé, durant lequel les tissus mous du bassin sont compressés contre la tête du bébé et l’os pelvien de la mère. Cela crée un manque d’écoulement de sang qui entraîne la mort des tissus. Ce qui donne naissance à un trou entre le vagin et la vessie de la mère, ou entre le vagin et le rectum, ou les deux à la fois. Le résultat est une fuite chronique d’urine et/ou de matières fécales’’, lit-on dans un rapport réalisé par le Comité d’appui et de soutien au développement économique et social (CASADES), une ONG basée à Sédhiou (sud).
 
Dans ce rapport, il est mentionné que plusieurs centaines de nouveaux cas de fistules obstétricales sont recensés chaque année au Sénégal. La prévalence au niveau national est de 0,2%, selon une enquête publiée par l’Agence nationale de la statistique et de la démographie (ANSD) et les services du ministère de la Santé et de l’Action sociale.
 
Entre 100 et 200 cas par an à Ziguinchor
 
‘’Nous n’avons pas de chiffres exacts. Mais la prévalence est beaucoup plus élevée dans le sud du pays (…) où les accouchements non assistés par un agent qualifié, l’absence de consultations prénatales, les grossesses précoces, les grossesses rapprochées, la pauvreté et certaines pratiques ancestrales sont légion’’, explique Ndéné Coly, un facilitateur du CASADES.
 
‘’La fistule obstétricale est un véritable problème dans la partie sud du pays. Tous les mois, nous recensons des cas. Au moins entre 100 et 200 cas par année, rien qu’à Ziguinchor’’, déclare le professeur Babacar Fall, par ailleurs enseignant-chercheur au département des sciences de la santé de l’Université Assane-Seck de Ziguinchor (UASZ). 
 
La pauvreté, la malnutrition, les services de santé déficients et l’excision comptent parmi les facteurs de risques pouvant déboucher sur un cas de fistule. 
 
‘’Un taux élevé des accouchements à domicile est noté en milieu rural où la maladie devient plus endémique à cause de la pauvreté et de la vulnérabilité des femmes qui y vivent’’, explique Reine Marie Coly Badiane, coordinatrice de la santé de la reproduction à la région médicale de Kolda. 
 
Le bateau Africa Mercy Ships au secours des femmes porteuses de fistules en… 2020
 
Outre les accouchements à domicile et les grossesses précoces, certaines pratiques ancestrales font partie des causes de la fistule, selon la responsable de la santé de la reproduction auprès de la région médicale de Sédhiou, Ndèye Khady Diouf Kane.
 
‘’L’excision est une pratique très répandue. Plusieurs cas de fistules à Sédhiou sont liés à cette pratique’’, se désole Mme Kane, insistant sur les difficultés liées à la prise en charge de cette maladie dans cette région. 
 
‘’Actuellement, nous avons recensé une dizaine de cas dans la région de Sédhiou. Mais ces cas ne peuvent pas se prendre en charge. Elles (les femmes atteintes de fistules) n’en ont pas les moyens. Nous sommes en train de négocier avec le bateau-hôpital Africa Mercy Ships pour l’opération chirurgicale de neuf femmes porteuses de fistules’’, révèle Mme Kane. 
 
Le bateau Africa Mercy Ships est arrivé au Sénégal en août dernier, dans le cadre d’une mission humanitaire de 10 mois. Son arrivée à Sédhiou est attendue en avril 2020. Une dizaine de femmes atteintes de fistules sont dans le lot des patients qui espèrent retrouver la santé avec le passage de ce bateau-hôpital.
 
‘’Mais avant 2020, ces patientes peuvent se disperser si elles ne sont pas sensibilisées et accompagnées au quotidien’’, s’empresse d’ajouter Ndèye Khady Diouf Kane, qui travaille dans ce sens avec un réseau d’associations et de relais communautaires.
 
A Ziguinchor, la Plateforme des femmes pour la paix en Casamance, en collaboration avec le Fonds des Nations unies pour la population (UNFPA) et la région médicale, a engagé la bataille contre les fistules, dans le cadre d’un projet de gratuité des soins pour éradiquer cette pathologie qui fait perdre aux femmes, outre leur dignité, leur autonomie financière.
 
Un total de 90 acteurs composés d’imams, de ‘’badiénou gokh’’ (des agents communautaires de santé), de professionnels des médias et d’animateurs ont été formés et sensibilisés. 
 
‘’Le problème, c’est que les femmes qui sont victimes de fistules se signalent d’elles-mêmes rarement. Elles ont honte. Elles ont peur du regard des autres’’, explique Fatou Cissé, une ‘’badiénou gokh’’ qui a multiplié les causeries de masse dans plusieurs villages de la commune de Nyassia. 
 
‘’J’ai connu la fistule il n’y a pas longtemps. C’est à la suite des journées de sensibilisation et de formation avec la Plateforme des femmes pour la paix en Casamance que j’ai été édifié sur cette pathologie. Auparavant, je pensais que cette perte involontaire d’urine, cette odeur et cet appareil vaginal complètement déstructuré n’arrivaient qu’aux femmes de mœurs légères’’, avoue Serigne Dame Dieng, un islamologue réputé pour son discours sur les faits de société.
 
‘’On ne mange pas un plat préparé par une femme atteinte de fistule’’
 
L’imam Dame Dieng, qui a récemment animé une émission sur les fistules à la radio des femmes Kassumay FM, à Ziguinchor, dit avoir désormais compris le discrédit et le tort ainsi causés à ces femmes vivant avec des fistules. ‘’J’ai compris que ce n’était pas lié à leurs mœurs. Il s’agit d’une pathologie qui se soigne par une intervention chirurgicale.’’
 
‘’En plus de leurs douleurs, les femmes victimes de fistules sont aussi victimes de non-assistance à personne en danger. La manière dont la société se comporte avec ces patientes est aux antipodes des valeurs prônées par l’islam : abandonner son prochain, le rejeter, ce n’est pas du tout humain. Dans certaines familles, l’on ne mange pas un plat préparé par une femme atteinte de fistule’’, fulmine M. Dieng, qui évoque souvent le sujet des fistules dans ses sermons.
 
‘’Beaucoup d’imams à Ziguinchor sont sensibilisés, et ils reconsidèrent leur perception sur les femmes atteintes de fistules. Lors de la session de formation à l’intention des imams, lorsque le formateur a projeté l’appareil vaginal, plusieurs imams ont fermé les yeux en criant +haram+. Il a fallu beaucoup d’entregent pour les persuader de suivre’’, se rappelle Serigne Dame Dieng.
 
Dans les activités de sensibilisation, les acteurs insistent beaucoup sur les stigmatisations. 
 
‘’Au-delà de la douleur corporelle, les femmes victimes de fistules ont du mal à supporter le poids et le regard de la société sur elles. Non seulement elles sont abandonnées, mais par reflexe, elles s’isolent d’elles-mêmes’’, analyse Fatou Badji Aris, sage-femme à la retraite et un des points focaux fistules à la Plateforme des femmes pour la paix en Casamance.
 
Les Chinois, pionniers de la réparation des fistules en Casamance
 
Mme Aris, par ailleurs gérante d’un cabinet médical privé à Ziguinchor, fut sage-femme à l’hôpital régional où elle a découvert la pathologie. 
 
‘’A l’époque, ce sont des médecins chinois établis au district sanitaire de Ziguinchor qui réparaient la fistule. Le personnel de santé local n’était pas encore qualifié pour la réparer’’, se souvient-elle.
 
Face aux douleurs des femmes victimes de fistules, qui n’avaient d’autre sort que d’être abandonnées par la société ou de mourir après le départ du corps médical chinois, les femmes de la Casamance avaient fait un ‘’plaidoyer fort pour faire venir le docteur Magaye Gaye, un spécialiste réputé, pour former le personnel médical local’’.
 
‘’Cela avait un peu soulagé les femmes du sud. Mais les coûts de la prise en charge étaient extrêmement élevés. Les femmes victimes de fistules finissent par perdre leur autonomie financière. Elles ne mènent plus une activité économique. Elles s’isolent’’, insiste la sage-femme à la retraite.
 
Selon plusieurs témoins, le conflit qui sévit dans le sud du pays a beaucoup répandu cette maladie, avec le déplacement des personnes, la dislocation des familles et la déstructuration du système sanitaire de base.
 
‘’Quand il y a déplacement des populations, ce sont les femmes qui paient le plus lourd tribut parce qu’elles gèrent les enfants et tentent de sauver tout ce qui peut l’être. Cela a appauvri beaucoup de femmes et aggravé les facteurs de risques, avec les accouchements non assistés par un personnel sanitaire’’, explique Khadidiatou Rassoule Guèye Faye, responsable de la communication de la Plateforme des femmes pour la paix en Casamance.
 
Elle insiste aussi sur la création du centre Kulimaro (arc-en-ciel, en mandingue, l’une des langues locales), qui soutient les femmes victimes de violences et celles atteintes de fistules.
 
Aux alentours du quartier Néma 2 de Ziguinchor, le centre Kulimaro attire l’attention du passant. Le site composé de chambres à coucher, de cuisines, d’un dortoir et d’autres commodités, accueille plusieurs femmes de la Casamance victimes de violences basées sur le genre (VBG).
 
Une assistante sociale, des psychologues-conseillers et des femmes de ménage occupent souvent les lieux.
 
Kulimaro reçoit les confidences de femmes victimes de fistules
 
‘’Ici, nous recevons les femmes victimes de VBG. Elles nous informent de ce qui leur arrive. Nous croisons les versions avec la famille ou d’autres acteurs avant de déterminer la stratégie de lutte. Beaucoup de femmes atteintes de fistules sont référées à Kulimaro pour assistance’’, explique Khadidiatou Rassoule Guèye Faye, point focal Kulimaro à la Plateforme des femmes pour la paix en Casamance. 
 
En Casamance, la fistule obstétricale atteint une ampleur qui pousse les spécialistes et les acteurs à en faire un enjeu universitaire. 
 
Le chirurgien Babacar Fall en a fait une priorité.
 
‘’Les difficultés liées au traitement de la fistule nous ont poussés à revoir le cursus des médecins. Nous insistons beaucoup sur la formation. Nous avons senti que dans la formation des médecins, l’accent n’a jamais été mis sur la fistule. Nous sommes en train de corriger pour que la zone sud dispose d’un personnel sanitaire suffisamment outillé pour traiter cette pathologie qui la gangrène’’, révèle M. Fall.
 
Le docteur Aboubacar Traoré, chirurgien-urologue à l’hôpital de la Paix, insiste sur la pertinence de réaliser des thèses sur les fistules en Casamance pour disposer de statistiques fiables et d’analyses pointues et scientifiques sur les considérations sociétales, les causes historiques et culturelles, mais aussi les conséquences économiques, sociales et sanitaires de cette maladie.
 
Le travail qui devrait être fait dans les deux prochaines années constituera ‘’une alerte au niveau national et international sur le danger que représentent les fistules obstétricales en Casamance, parce que c’est une maladie grave aux conséquences désastreuses’’, conclut le médecin.


MTN/BK/ESF